Аутизм и расстройства аутистического спектра (РАС).
Аутизм и расстройства аутистического спектра – это группа нарушений, которые относятся к общим расстройствам психического развития.
Согласно DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации) аутизм диагностируется на двух основных проявлениях:
- устойчивый дефицит социальной коммуникации и социального взаимодействия;
- ограниченные, повторные паттерны поведения, интересов или действий.
По ссылке вы найдете более подробное описание критериев DSM-5 с многочисленными примерами и пояснениями на русском языке. Знакомство с текстом Американской Психиатрической Ассоциации поможет понять сложность диагностики аутизма.
Степень проявлений болезни может существенно варьировать. Одни дети не разговаривают и практически неспособны контактировать с окружающими, испытывают значительные трудности в обучении, другие проявляют отстраненность, избегание контактов или эмоциональную несдержанность; третьи – испытывают небольшие трудности в коммуникациях и слывут среди сверстников «чудаками» и т.д.
Как правило, расстройство сохраняется и во взрослом возрасте. Аутизм – скорее стабильное состояние психики, чем заболевание, поэтому «излечение» невозможно. Яркие проявления аутистических особенностей в раннем возрасте могут значительно затруднять общее развитие ребенка, так как резко снижается понимание требований взрослых, избегание социального взаимодействия, преобладание необычных сенсорных интересов, двигательных стереотипий, иногда – страхов. В подобных ситуациях развитие речи и интеллекта может значительно задерживаться.
Поэтому чем раньше осуществляется диагностика и профессиональная помощь, тем больших улучшений в психическом состоянии ребёнка можно достичь: уменьшить страхи, выработать определенные бытовые и социальные навыки, научить понимать социальные запросы и речь, научиться пользоваться речью в качестве коммуникации и многое другое.
Как проявляются расстройства аутистического спектра?
Красные флажки аутизма.
Все проявления аутизма можно разделить на две большие группы. Первая группа – основные симптомы аутизма, которые учитываются при установлении диагноза (согласно критериям DSM-5): нарушения в сфере социального взаимодействия и коммуникации, а также своеобразные, ограниченные и повторяющиеся (стереотипные) деятельность и интересы. Вторая группа – сопутствующие проявления аутизма, часто по выраженности более заметные, чем симптомы первой группы: нарушения моторики, нарушение чувства опасности; нарушения работы желудка и кишечника; нарушения сна.
Нарушения сна в виде снижения количества сан в сутках, короткие периоды сна с частыми и короткими пробуждениям или ночные пробуждения с длительными периодами бодрствования;
Наличие перечисленных ниже симптомов еще не говорит о диагнозе аутизма, особенно если у ребенка имеется один, два или три появления. Основным поводом для беспокойства родителей может быть не столько количество «красных флажков», сколько их устойчивость во времени и появление новых симптомов.
В младенчестве (на первом году жизни):
- Нарушения сна, не связанные с неврологической патологией или нарушениями работы кишечника (трудности погружения в сон, необходимость укачивания, частые пробуждения);
- Нарушения пищевого поведения (частые срыгивания, повышенное двигательное беспокойство во время кормления – тяжело находит удобное положение, трудности введения прикормов, отказы от кормления);
- Сниженная эмоциональная реакция на родителей;
- Отсутствие зрительного контакта;
- Отсутствие или недостаточность изменения позы в зависимости от социальных ситуаций (не меняет позу при попытке взять его на руки);
- Сниженная реакция на дискомфорт (на полные памперсы);
- Чрезмерная требовательность к присутствию матери рядом (не удается принять душ или сходить в туалет);
- Недостаточная отзывчивость в ответ на тактильные эмоциональные игры (ку-ку, ладушки и прочее);
- Сниженная реакция на визуальные или слуховые раздражители;
- Недостаточное чувство опасности при начале ползания (падает с края кровати, уползает в другую комнату, не беспокоясь о отсутствии матери);
- Асинхрония моторного развития: раннее начало самостоятельной ходьбы при отсутствии предшествующего ползания или период ползания непродолжительный и атипичный (выраженная неуклюжесть, ползание назад и другие);
- Отсутствие лепета к 12 месяцам жизни;
- Отсутствие жестов к 12 месяцам жизни (указательный жест, прощание).
В раннем детском возрасте (от 1 года до 3 лет).
Обычно в этом возрасте аутистические проявления наиболее выражены. С одной стороны, за счет более заметного отставания развития социального взаимодействия и коммуникации у детей с имеющимися аутистическими особенностями. На фоне роста ребенка растут и ожидания родителей, что сейчас вот-вот ребенок «включится» во взаимодействие. Вместо этого у ребенка с задержкой формирования речи, коммуникации и социального взаимодействия постепенно появляются и нарастают другие аутистические черты. И когда к 2-3 годам ожидания родителей не оправдываются, становятся заметными обилие «красных флажков». С другой стороны, у большой группы детей с расстройством аутистического спектра именно в этом возрасте возникает «аутистический регресс», когда на фоне нормального развития неожиданно возникают выраженные аутистические нарушения, часто сопровождающиеся утратой речевых, коммуникативных, социальных и игровых навыков, одновременно с чем появляются разнообразные стереотипии и нарушения сна.
Общие симптомы
- Отсутствие отдельных слов к 16 месяцам;
- Отсутствие спонтанного произношения двух раздельных слов (не эхолалия) к возрасту 24 месяцев;
- Любая потеря раннее приобретенных навыков (речевых, игровых, коммуникации, эмоционального реагирования).
Нарушения в сфере социального взаимодействия и коммуникации
- Отсутствие реакции (или недостаточная реакция) на собственное имя;
- Избегает контакта «глаза в глаза»;
- Ощущение, что ребенок не слышит обращенную речь;
- Отсутствие или недостаточная ответная эмоциональная реакция (улыбка в ответ на улыбку матери; различные выражения лица, отражающие эмоциональное состояние);
- Отсутствие интереса к простым играм с родителем, которые основаны на социальном взаимодействии (прятки или «ку-ку»);
- Отсутствие самостоятельного инициирования тактильных игр, на которые ребенок хорошо реагирует (щекотка, ладушки, пальчиковые игры);
- Отсутствие возможности привлечь ребенка к прослушиванию книги – в ситуацию разделенного внимания (когда ребенок какое-то время слушает взрослого и следит за рукой взрослого, показывающей крапинки);
- Отсутствие или плохая привлекаемость к совместной игре с родителем (или может расстраиваться, когда взрослый пытается присоединиться к его игре);
- Отсутствие или недостаточное развитие навыка показывания предметов (помещение предмета перед взрослым с различной целью – разделение удовольствие от игры или просьба о помощи);
- Отсутствие или недостаточное развитие жестового взаимодействия (указывание, прощание, приветствие, отрицание, согласие, просьба и другие);
- Ребёнок не использует с целью коммуникации слова, имеющиеся в активном словарном запасе (произносит отдельные слова вне связи с ситуацией или только названия предметов);
- Отсутствие интереса к другим детям;
- Использование стратегий взаимодействия, характерные для детей до года: крик или использование руки взрослого (тянет взрослого за руку к требуемому предмету);
- Изменение привязанности к родителю: совсем не реагирует на отсутствие родителя, его уход или возвращение в квартиру; или наоборот – чрезмерная привязанность (не отпускает родителя от себя в туалет и в ванную).
Своеобразные, ограниченные и повторяющиеся (стереотипные) деятельность и интересы.
- Двигательные стереотипии, часто возникающие на фоне эмоционального реагирования (ходьба на цыпочках, взмахи руками);
- Стереотипный бег от стены к стене, кружение на месте или стереотипное и монотонное раскачивание на месте, постукивания предметами;
- Стереотипное и вычурное перебирание пальцами, часто перед своими глазами;
- Игра с неигровыми предметами, как правило стереотипная (со столовыми приборами, флаконами от косметики, обувью, нитками, карандашами);
- Стереотипные игры или манипуляции с игровыми и неигровыми предметами (выстраивание в ряды или башенки, иногда с сортировкой по цветам или ранжированию по размеру), отсутствие в игре сюжета;
- Включение/выключение света или музыкальных игрушек;
- Чрезмерно длительная зрительная фиксация («прилипает взглядом») на блестящих или движущихся деталях под необычным углом зрения, часто на близком расстоянии от глаз (вентилятор, верчение карандаша в пальцах, открытое пламя);
- Стереотипное манипулирование с определённой движущейся частью игрушек (колеса машинок, винт самолета и другие);
- Стереотипная и непонятная речь (ты-гы-ды и другие варианты «птичьей речи»), которая как правило не направлена на другого человека;
- Стереотипное шаблонное использование привычных слов или фраз в ограниченном количестве контекстов («не надо», «не бойся» и другие) или повторение фраз из м/ф вне связи с ситуацией – идиосинкразическая речь;
- Эхолалии – повторение фраз или отдельных слов за взрослым без их осмысления;
- Частое повторение слов с установлением связи между словом и картинкой, но в дальнейшем ситуация навязчивого повторения названия предметов становится стереотипной, без дальнейшего развития и использования вне данной стереотипной игры;
- Настойчивое поддержание постоянства окружающих предметов: расположение игрушек на полках, наличие конкретного количества игрушек в коробке, носит только определенную одежду и отказывается от новых предметов, использует только определенные столовые приборы и посуду;
- Настойчивое поддержание постоянства действий (ритуализированность): прогулки определенными маршрутами; крайне ограниченный рацион питания и отказ от любых новых продуктов и прочее;
- Выраженные истериформные реакции при нарушении постоянства (тождественности) в предметах и действиях;
- Чрезмерно ограниченные и неизменные интересы, как правило связанные со зрительными или слуховыми образами, нередко с впечатляющими успехами в ограниченных областях: цифры, буквы, фигурки животных, определенные аудио-сказки;
- Наличие плохой переносимости определённых, как правило громких звуков (работающие бытовые предметы, крик детей, шум машины и прочие);
- Наличие плохой переносимости прикосновений или других сенсорных ощущений (например, непереносимость пальчиковых игр, прикосновений к голове, стрижки ногтей и волос, мытья головы, воды из душа и других).
Сопутствующие проявления аутизма.
- Нарушение чувства опасности в виде повышенной тревожности безопасных ситуаций или чрезмерном снижении инстинкта самосохранения (выбегает на дорогу, бежит к незнакомым крупным животным, не боится потеряться на улице);
- Аутоагрессия: ребенок может сильно стучаться головой о твердую поверхность, кусать себя, вырывать у себя волосы, расцарапывать кожу и раневые поверхности;
- Наличие различных, порой мало объяснимых, но устойчивых страхов (например, определённой сцены в м/ф, определенных игрушек, лестниц и других);
- Явления брезгливости (не переносит появления небольших пятен на одежде);
- Повышенное слюноотделение;
- Частые нарушения работы кишечника (запоры или поносы);
- Аллергическая реакция на определенные, малоаллергенные продукты;
Диагностика Аутизма.
Так как аутизм по своей сути является не диагнозом с известной причиной, а совокупностью определённых
особенностей психики, диагностика проводится врачом-психиатром на основании данных анамнеза и наблюдения. Существенной помощью является консультация психолога, который может подробно описать проявления аутизма на настоящий момент времени.
Обе методики могут проводиться как психологами, так и психиатрами, прошедшими специальное обучение.
К сожалению золотой стандарт диагностики аутизма редко применяется в полном объеме по причине времени, требующегося для описанных методик: 2 часа на ADI-Rи 1,5 часа на ADOS.
При наличии у родителей подозрения на наличие аутизма возможно проведения самостоятельного тестирования в виде опросников для родителей:
- M-CHAT-RF;
- CASD;
- ATEC.
Из всего причисленного выше понятно, что для ведения пациентов с аутизмом часто требуется полипрофессиональный подход.
- известно, что аутизм часто возникает у пациентов с эпилепсией, поэтому многим малышам с аутистическими нарушениями, а тем более с аутистическим регрессом, показано проведение ЭЭГ-мониторинга с включением сна и консультация эпилептолога;
- аутизм часто сочетается с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, с непереносимостью отдельных продуктов питания, поэтому может понадобиться консультация гастроэнтеролога и диетолога;
- аутистические проявления могут сопровождаться нарушениями работы иммунной системы, частой заболеваемостью вирусными и бактериальными заболеваниями, хроническая стрептококковая инфекция может оказывать повреждающее действие на головной мозг и проявляться гиперкинезами и стереотипиями (синдром PANDAS); поэтому может понадобиться консультация иммунолога;
- аутизм часто сопровождается типично психиатрическими нарушениями в виде страхов и обсессивно-компульсивных расстройств, поэтому необходимо и наблюдение у психиатра. Назначение психофармакотерапии (нейролептики и антидепрессанты) иногда может существенно улучшить состояние пациента.
«Лечение» Аутизма.
Аутистические особенности значительно затрудняют общее развитие ребенка за счет избегания социального взаимодействия, искажения или отсутствия эмоционального контакта с родителями, плохого понимания требований взрослых, преобладания стереотипного поведения над познавательным.
Как уже было сказано ранее, Аутизм – скорее стабильное состояние психики, чем заболевание, поэтому полное «излечение» невозможно.
Все перечисленные методики могут быть эффективны при грамотном назначении, так как они снимают одну или несколько проблем, связанных с аутизмом, снижают выраженность или остроту нарушений психики, но не могут научить ребенка пользоваться речью, понимать социальные ситуации, контролировать свое поведение.
В настоящее время ни одна лечебная стратегия не может полностью избавить от аутистических особенностей психики, но большинство из них при адекватном назначении позволяют существенно снизить различные аутистические нарушения:
- Специальная диета с исключением белков злаковых (глютена) и молока (казеина);
- Назначение витаминов и биологически-активных добавок (препараты Омега-3 жирных кислот, магния, селена и других микроэлементов);
- Назначение антибиотиков, пробиотиков и иммуномодуляторов;
- Назначение классических «психиатрических» препаратов, включая нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты и препараты для коррекции нарушений сна;
- Проведение различных стимулирующих методик (Транскраниальная микрополяризация);
- Методики, воздействующие на головной мозг через физиологические сенсорные каналы (Биоакустическая коррекция и ТОМАТИС).
Считается, что раннее начало терапевтических вмешательств (до 5 лет) позволяет обеспечить наилучший результат, что обусловлено активным развитием мозговых структур и естественным формированием моделей поведения в этот период.
Основными направлениями коррекционно-развивающей помощи при аутизме являются:
- Прикладной анализ поведения (Applied Behavioral Analysis – АВА).
- Обучение коммуникативным навыкам через игру с ребенком – методика DIR/Floortime.
- Игровая терапия с применением психоанализа (Аффективно-поведенческие комплексы –АФК или …).
- Различные методики сенсомоторной коррекции целью которых является насыщение ребенка сенсорными стимулами, обучение владения телом; данные занятия могут снизить стереотипии, которые часто возникают как потребность ребенка в аутостимуляции (занятия с нейропсихологом, адаптивная физическая культура – АФК, мозжечковая стимуляция, сенсорная комната, занятия с песком и другими сенсорными материалами).
- Классическая логопедическая и дефектологическая работа с учетом аутистических особенностей ребенка.
- Введение альтернативных средств коммуникации с целью улучшения взаимодействия, особенно у детей старше 3 лет с полным отсутствием речи (например, введение системы карточек – PECS).
- Психологическая коррекция по типу игровой терапии и обучения социальным ролям.
